甲状腺出了问题，怎样看化验单

图1 一张甲状腺化验单，最常遇到的是甲功和抗体这两块

　　体检报告一发下来，看见“甲状腺”后面跟着向上或向下的箭头，不少人当场就坐不住了。门诊里问得最多的就是两句：“我促甲状腺激素高，是不是甲减，是不是要吃一辈子药”“我抗体阳性，是不是甲状腺要坏了”。这张单子其实不复杂，三步就能看懂：先认名字，再看谁指挥谁，最后对着组合判断。

表1 甲功单上这几个字母，中文名叫什么

　　甲状腺上面有人管着。垂体分泌TSH，等于下指令；甲状腺接到指令就生产甲状腺素，产出的大部分是T4，小部分是T3，真正在身体里干活的活性形式主要是T3；血里的激素一多，回头又压住垂体少放TSH，这叫负反馈。这条轴里最灵敏的是TSH：功能刚起变化，T4、T3还在正常范围里，它就已经动了。

　　所以看单子有顺序：先拿TSH定方向，再用FT4、FT3定轻重。TSH升高往甲减那头走，TSH降低往甲亢那头走；FT4跟着异常，就是临床甲减或临床甲亢；FT4还正常，就是亚临床的，意思是功能刚开始偏，还没显出毛病来。

图2 甲状腺激素的调控是个闭环：垂体分泌TSH指挥甲状腺，甲状腺产出的T4、T3回头压住垂体

表2 甲功与抗体的常见组合：可能是什么，要不要用药

TSH	FT4／FT3	抗体	可能是什么	要不要用药
升高	降低	TPOAb、TgAb 常阳性	临床甲减，多为桥本甲状腺炎	要。补充左甲状腺素，从小剂量起慢慢调
升高	正常	TPOAb 常阳性	亚临床甲减	多数不用，6～12个月复查甲功看走势；TSH超过10 mIU/L，或备孕怀孕、血脂异常、症状明显的，考虑用药
降低	升高	TRAb 常阳性	临床甲亢，多为Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）	要。用抗甲状腺药（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶），复查时血常规、肝功能一起查
降低	正常	TRAb 可阳性	亚临床甲亢	多数先观察；年纪大、TSH长期测不出、有心脏病或骨质疏松的，由医生定

　　TSH升高、FT4降低，是临床甲减；TSH升高、FT4还在正常范围，是亚临床甲减。成人甲减最常见的病因是桥本甲状腺炎，也就是TPOAb阳性那一类。

　　亚临床甲减要不要吃药，不看那一个箭头，看四样：TSH高到什么程度、有没有怕冷乏力这些症状、血脂高不高、是不是准备怀孕。TSH超过10 mIU/L，或者轻中度升高但沾上备孕怀孕、血脂异常、明显症状的，医生会考虑用左甲状腺素；这几条都不沾的，先观察，6～12个月复查一次甲功看走势。

　　用上左甲状腺素以后，调药期间4～6周复查一次，剂量按体重、年龄、心脏情况一点一点来，别自己买药吃。还有一句要记住：一次结果异常不能定论，感染、应激、某些药物都可能让它一过性升高，过一阵复查再说。

　　备孕和怀孕的人另说：怀孕本身也不是停药的理由，多数还要加量，具体怎么调由医生定。

　　还有个例外容易漏：症状明明像甲减，TSH却不高甚至偏低，FT4也低，那问题就不在甲状腺而在垂体，叫中枢性甲减，少见，但最容易被当成没事。

　　TSH降低、FT4或FT3升高，是临床甲亢；TSH降低、FT4正常，是亚临床甲亢。甲亢里最常见的是Graves病，也就是毒性弥漫性甲状腺肿，这时候TRAb往往是阳性的——这一项能帮医生把病因分清，孕期查它还能评估新生儿甲亢的风险。

　　吃抗甲状腺药（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）的，复查不能只查甲功，血常规和肝功能一定要跟着查，为的是盯住粒细胞缺乏和肝损伤这两种不良反应。

　　抗体说明病因，但不决定用不用药。TPOAb阳性、功能偏低，最常见的诊断是桥本甲状腺炎；可抗体阳性不等于甲状腺已经不够用，相当多的人抗体常年阳性，甲功年年正常。

　　真正决定用药的是TSH和FT4：抗体高、甲功正常，定期复查甲功、看走势就行；抗体高、TSH也高了，才需要补充左甲状腺素。还有一句要说透：左甲状腺素降不了抗体，别指望吃药把抗体“压下去”，也别拿抗体的数值当加减药的依据。

　　TgAb还有另一重身份——它会干扰Tg（甲状腺球蛋白）的检测，把结果压低甚至压到测不出来，所以查Tg必须同时查TgAb。

　　体检初筛先查TSH，有异常再往下查；摸到结节，或者有怕热多汗、怕冷乏力这类症状，就把FT4、FT3和抗体一起做上。

　　复查的节奏也有讲究。甲减随访查TSH和FT4，甲亢治疗期以FT4为主、FT3也要带上。左甲状腺素的半衰期大约7天，血里浓度稳定下来要等五六个半衰期，刚调完药就复查，数值还没跟上，判断不准。

　　备孕和怀孕是最要紧的一档：查TSH、FT4、TPOAb。判读必须用孕期特异的区间，拿普通成人的区间去套孕期的单子，很容易把正常的当成异常。

　　甲状腺结节和甲状腺癌术后的，随访查Tg和TgAb；手术前还要查一次降钙素，为的是把甲状腺髓样癌筛出去。

　　化验单是线索，不是诊断书，结果怎么解读要结合症状、查体、超声甚至穿刺。但下面这几种不能等，得尽快就医：