秋天拉肚子，到底该做哪些化验？

武汉医师协会青年医师分会武汉市第一医院检验科胡志敏

　　天一转凉，医院消化内科和儿科急诊的队伍就长了。候诊区里，抱着孩子的家长、扶着老人的子女，都一脸焦急：“医生，他昨晚开始吐，今天拉了好几次，全是水，这是吃坏了还是受凉了？”医生问完情况、做完体检，开出检查单：血常规、大便常规、轮状病毒抗原……这时候有人心里免不了犯嘀咕：不就是拉个肚子吗，抽血验便做这一堆，回家喝点药不行？

　　其实，秋冬季的腹泻，跟平时吃坏肚子还真不是一回事。

一、秋冬季腹泻，是种什么病？

　　老百姓挂在嘴边的“秋季腹泻”，在医学上主要指轮状病毒、诺如病毒、腺病毒等引起的急性胃肠炎。叫它秋季腹泻，是因为这一类的流行高峰多落在每年10～12月。但要说明的是，诺如病毒全年都可能冒出来，冬春季（大约10月到次年3月）更集中，国外干脆叫它“冬季呕吐病”。所以严格讲，叫“秋冬季腹泻”更准确。

　　其中，轮状病毒是婴幼儿腹泻的头号元凶，成人也有可能中招；诺如病毒则不分老少，幼儿园、学校、养老院这些人挨人的地方，一闹就是一大片。这些病毒主要通过粪—口途径传播：手、食物或水被病毒污染，病毒进了消化道，在小肠黏膜里繁殖，肠子吸收水分的能力下来了、分泌反而变多，稀水便就跟着来了。

　　说到这儿，有个关键问题得讲清楚：秋冬季腹泻十有八九是病毒感染，抗生素对病毒没用处。麻烦的是，剩下那一小撮里确实有细菌，比如沙门菌、志贺菌、弯曲菌。到底是不是细菌、要不要用抗生素、用哪一种，得由医生结合病情和化验结果来判断，自己去翻药箱找抗生素吃，只会添乱。话反过来说，真要是细菌感染，该用还是得用，别因为怕“滥用”就硬扛着。

　　顺带说一句预防的事。轮状病毒有口服减毒活疫苗，适龄婴幼儿按程序接种，能明显降低重症腹泻的风险，家里有小宝宝的可以到社区卫生服务中心问一问。诺如病毒目前没有疫苗，最管用的还是洗手——肥皂加流动水，搓够20秒，免洗洗手液对它效果一般；家里有人吐过、拉过，呕吐物和粪便要及时处理，被污染的桌面、地面用含氯消毒剂擦洗，患者的碗筷、毛巾单独用、单独晾。

二、到了医院，化验到底在查什么？

　　拿到手的化验单上，每一项都有它自己的用处。

　　先说抽血的：血常规加上C反应蛋白（CRP），必要时再加降钙素原（PCT）。这三项是给医生指方向的。白细胞不高甚至偏低、淋巴细胞比例升高，CRP也在正常范围，多数是病毒在闹；白细胞和中性粒细胞都高、CRP明显往上蹿，细菌的可能性就大。PCT升高主要见于细菌感染，明显升高时要警惕脓毒症，但它并不是“细菌专线”，严重创伤、大手术之后也会往上走，得结合患者本身的情况一起看。不过话要说回来，这三项只能定个大方向，告诉不了你具体是哪一种病毒、哪一种细菌。

　　再看留大便的：大便常规这项检查很挑标本：要用干净、干燥的容器留新鲜大便，最好挑带黏液、带脓血的那一点，别混进尿液和水，也别从尿不湿或者坐便器的水里舀，标本一稀释、一污染，结果就废了；留好后尽量在1小时内送到检验科。镜检看到稀水便里有少量白细胞，通常是病毒；要是黏液脓血便，白细胞、红细胞都不少，细菌的可能性就大了；看到脂肪球（+++），多半是消化不良。大便化验的好处是便宜、出结果快，短板也摆在明面上——受取样影响大，标本里病毒量少了，它就看不出来。

　　接着是直接找病毒的“定位器”：轮状病毒抗原和诺如病毒检测。轮状病毒抗原是婴幼儿腹泻的首选项目，成人腹泻也会用上，查出来阳性基本能确认是轮状病毒感染；阴性不能排除，可能是病毒量不够，也可能是别的病原体在作怪。诺如病毒这块，抗原检测出结果快，但灵敏度有限、容易漏；核酸检测更准。要是家里、班上或者单位里好几个人一起上吐下泻，查诺如病毒就对了。

　　还有一项压轴的：大便培养。它是查肠道致病菌的金标准，培养出来的菌落还能做药敏试验，直接告诉医生哪一种抗生素管用。要是拉脓血便、高烧不退、肚子疼得厉害，或者患者是新生儿、老人、免疫力低下的人，这项一般都省不掉。唯一的缺点就是慢，通常得等上两三天。

三、不同情况，化验组合也不一样

　　医生下笔开单不是随手一划，要看年龄、看症状、看病程。

　　6月龄～2岁的婴幼儿，拉的是蛋花汤样的水便，又吐又烧，头号嫌疑对象就是轮状病毒。这种情况查血常规加CRP、轮状病毒抗原和大便常规，基本够用。

　　全家几口人，或者一个集体里好几个人同时上吐下泻，多半是诺如病毒。查血常规加CRP，再做诺如病毒抗原和核酸，就能锁定。

　　拉的是脓血便，体温烧到39℃以上，捂着肚子喊疼，就要高度怀疑细菌性肠炎。这时候血常规、CRP、PCT、大便常规，加上大便培养，一项都少不了，得尽快把致病菌找出来，才好对症下药。

　　腹泻拖着老不好——成人超过4周算慢性腹泻，儿童2周～2个月算迁延性、超过2个月算慢性——就别再一门心思盯着感染了，得往慢性病因上想：肠易激综合征、功能性腹泻、炎症性肠病、乳糖不耐受、甲状腺功能亢进、肠道肿瘤，这些排得都比寄生虫和食物过敏靠前。查什么、怎么查，交给医生按具体情况安排，除了前面提到的那些，可能还要加上大便培养、寄生虫检查、粪便钙卫蛋白甚至肠镜。

　　老年人、婴幼儿、免疫力差的人拉肚子，风险比普通成年人高一截。除了血常规和大便培养，有时候还得抽血培养，就是怕细菌顺着肠道跑进血液里去了。

四、有时候还得加查别的化验

　　脱水厉害、连水都喝不进去的，要加查血电解质和肾功能，看看内环境乱到什么程度了。

　　以腹泻起病、医生怀疑是糖尿病酮症酸中毒的，得把血糖（必要时加上血酮）一并查上。

　　有过敏史、腹泻反复不好的，到底要不要做食物过敏相关检查（比如特异性IgE、皮肤点刺试验），由专科医生来评估，确诊还得结合病史和食物回避—激发试验。这里多提醒一句：市面上不少机构在推“食物不耐受IgG检测”，查完给你一张长长的忌口名单。国内外过敏专业学会都不主张拿这类检测诊断食物过敏或不耐受，IgG阳性很多时候只说明身体接触过这种食物，照着单子长期禁食，营养先垮掉的是自己。

　　刚从外地、境外回来，或者接触过疫水的，寄生虫也得排查一下。

五、患者和家属最常问的几个问题

　　问题一：能不能只查个轮状病毒抗原，别的都不做？

　　真不建议省。轮状病毒抗原只管轮状病毒这一种，可秋冬季腹泻的病原还有诺如病毒、腺病毒、细菌等好几类。血常规和大便常规是给医生探路的，先看清大方向，再决定要不要往深里查。

　　问题二：大便培养要等好几天，为什么不先开点抗生素吃上？

　　是不是细菌引起的、要不要上抗生素，得由医生看完病情和化验结果再定。病毒性腹泻吃抗生素，病毒没被杀掉，反倒把肠道里的正常菌群搅成一锅粥，拉肚子的时间可能更长。话得说两头：重症或者高度怀疑侵袭性细菌感染的时候，医生也不会干等两三天，一般会按经验先用上抗生素，同时把大便标本留好，等培养和药敏结果回来再调整，临床研究显示这种做法能把病程缩短1～2天。还有一种是反着来的——怀疑产志贺毒素大肠埃希菌（STEC/EHEC）感染时，医生通常不给抗生素，因为这类菌用了抗生素可能增加溶血尿毒综合征的风险。所以这件事真没法自己在家里拍板。

　　问题三：家里有轮状病毒抗原试纸，能自己测吗？

不建议。这类自测试剂按医疗器械管理，居家取样规不规范、判读准不准都不好掌控，婴幼儿尤其不适合在家里自己处理。就算测出来是阳性，也要去医院，让医生结合症状和其他检查综合判断下一步怎么办。

六、拉肚子了，水该怎么补、饭该怎么吃？

　　这一条比前面所有化验都重要。秋冬季腹泻真正伤人的往往不是“拉”，而是脱水和电解质紊乱。查清楚病因要紧，把水和盐补上去更要紧。

　　轻中度脱水首选口服补液盐Ⅲ，按说明书用温开水冲开，少量多次地喝；吐了就停几分钟，再接着一小口一小口给。别拿可乐、果汁、运动饮料顶替，那些东西糖分太高，反而可能越喝越拉。要是喝进去就吐、或者精神越来越差，就别在家硬撑了，得去医院静脉补液。吃的东西不用刻意禁，原来吃什么还接着吃，清淡好消化就行，婴幼儿照常母乳或者配方奶喂养。

七、出现这些信号，别在家扛，赶紧去医院