家有“喵星人”，警惕感染猫抓病

作者：武汉医师协会重症医学医师分会

　　撸猫、吸猫成为当代“猫奴”日常必备解压方式！无论工作多累，下班多晚，猫一定要撸。如今“毛孩子”在我国家庭中越来越常见，宠物已然成为家庭中不可分割的一员。与此同时，人畜共患疾病的暴露及发病风险随之增加。猫抓病(Cat-scratch disease，CSD)的发病率近年来逐年呈上升趋势，但其临床表现缺乏特异性，据文献报道猫抓病误诊率极高。 

　　下面这位爱猫的秦叔叔就深受其害。62岁的秦叔叔退休之后一个人隐居田园。鸡栖于埘，曰之夕矣，羊牛下来。秦叔平日里爱好种花草，养宠物，庭院里六畜兴旺。由于子女忙于工作，甚少探望，秦叔叔收养了几只流浪猫陪伴。 

　　七月份的湖北，盛夏的武汉。秦叔叔因为“头痛、头晕伴有发热1周”在当地医院就诊。当地医院检查提示：血常规WBC2.5*10^9/L，HB 75g/L，PLT 77*10^9/L；肾功能：肌酐407umol/l。头部CT提示右侧颞叶稍高密度影。在当地医院治疗3天后病情无明显好转。逐渐出现神志不清，遂由当地医院转入我科进一步治疗。患者既往体格健康，否认慢性基础疾病史。体格检查发现患者上肢多处有抓痕皮损愈合状态，触诊未发现明显淋巴结肿大。考虑患者有发热病意识改变，血小板下降等特点。不能排除非典型病原体感染。为尽早明确病因，并进行病因治疗，血液高通量测序等检查。 

　　因患者右侧颞叶高密度影，并且患者存在意识改变。我们为患者进行了头部磁共振检查。

　　头部磁共振：右侧额叶脑沟结节状影，考虑感染，肉芽肿性炎，符合猫抓病。脑内蛛网膜下腔出血；脑白质病变Fazekas 1级；鼻窦炎，真菌感染可能。

　　重要的两个检查结果指向一致，诊断谜团随之揭开。秦叔叔诊断为“猫抓病；巴尔通体感染；右侧颞叶脑实质感染；蛛网膜下腔出血”。

　　什么是猫抓病：猫抓病（cat-scratch disease，CSD），又称为良性淋巴网织细胞增多症，最早由法国儿科医生Rober Debre于1931年首次描述，认为该病与猫抓伤密切相关，1950年被命名为猫抓病（CSD）。该病为汉塞巴尔通体（Bartonella）菌属中的多形性的革兰氏阴性短杆菌感染所致的亚急性自限性传染病。

　　病原学：亨塞拉巴尔通体(B. henselae)可引起猫的红细胞内菌血症，持续1年或更长时间。 

在共聚焦显微镜下，在自然感染的猫红细胞内存在的巴尔通体(箭头所示)。

　　这种有机体繁殖到每个细胞平均有8种巴尔通体，然后在红细胞的生命周期中一直留在细胞中。非溶血性定植是这种细菌的持久性策略，宿主可能会污染吸血节肢动物，如蜱虫、跳蚤、沙蝇或虱子，这些节肢动物随后会感染新的宿主。自然宿主之间的传播。巴尔通体可能通过节肢动物媒介、宿主的咬伤和抓伤，也可能通过吸毒成瘾者的针头和注射器传播。

传播途径：

　　猫抓病的传染源主要是带菌的猫，尤其是1岁以内的幼猫。病原体存在于猫的口咽部，猫受感染后，可形成菌血症并通过猫身上的跳蚤在猫群中传播。据报道宠物猫的感染率高达40%。人类感染猫抓病的途径仍然不清，有人认为可能是被猫抓伤或咬伤后病原菌直接传播引起，也有人认为更可能是病原体随着猫蚤的粪便侵入人体所致。据调查，90%以上的患者有与猫密切接触史，57%~83%的患者有被猫抓伤史。少数病例无与猫接触史，可通过皮肤损伤或刺伤而感染。狗在猫抓病传播中的作用尚待查明，犬抓咬伤导致猫抓病的比例约占2-3%。

宿主动物：
　　巴尔通体的自然宿主广泛存在，主要包括鼠、兔、猫、犬、蝙蝠、 牛、鹿、麇鹿等。随着巴尔通体新种的不断分离和发现，新的宿主物种相继被发现，其中啮齿动物和翼手目种类也成指数增长。动物体表寄生的媒介昆虫会将巴尔通体传播给宿主动物及人，其中吸血节肢动物中起主要作用，例如跳蚤，苍蝇，虱子，螨和蜱。

临床表现：

　　局部表现：CSD 的临床表现多种多样，其严重程度主要取决于宿主的免疫状态。典型临床表现是患者慢性的单发或区域性淋巴结肿大。一般在3～7 d后在猫抓咬处局部出现一至数个红斑性丘疹，少数丘疹转为水疱或脓疱，偶可穿破形成小溃疡。抓伤感染后1～2周，引流区淋巴结呈现肿大，以头颈部、腋窝、腹股沟等处常见。淋巴结化脓、偶尔穿破形成窦道或瘘管。肿大淋巴结一般在2～4个月内自行消退，少数持续数月。 

　　全身症状：10%的 CSD 患者出现非典型表现，多系细菌经血道或淋巴道播散所致。

　　包括肝脾型，出现腹痛，患者在体检时出现肝脾大；眼病型（视网膜脱落、黄斑病、脉络膜炎）；神经型（癫痫、谵妄 ）、皮肤型、肌肉骨骼型AIDS或其他免疫功能低下患者可发生淋巴结外转移，引起全身病变，可出现血小板减少性紫癜、心内膜炎、脑炎、脑膜炎或脑动脉炎、骨髓炎。

诊断：

（1）有与猫、狗密切接触史，并有抓伤、舔或咬破皮肤史；（2）猫抓病皮肤抗原实验阳性；（3）其他原因引起淋巴结肿大的实验室检查均为阴性；（4）淋巴活检存在革兰阴性、嗜银性杆菌及典型的猫型猫抓病组织病理特点。具备其中3项指标者，即可诊断为CSD。 

治疗：

　　CSD属于一种自限性疾病，多数免疫功能正常且病情较轻的患者多为自限性，一般2～4月内自愈，无需治疗。对于症状重、合并免疫功能低下或免疫缺陷以及累及不同组织或脏器的重症病例宜及时采用规范的抗菌治疗。体外实验显示巴尔通体对多种抗菌药物敏感，但结合巴尔通体为胞内菌的特点，推荐使用胞内杀菌药物，如四环素类的多西环素；大环内酯类的阿奇霉素、红霉素；安沙霉素类的利福平进行治疗。 

　　MIC值较高的药物如阿米卡星、多黏菌素、亚胺培南、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑、克林霉素亦不推荐。β内酰胺类、糖肽类等虽然体外敏感，但是因为不能进入细胞，所以不推荐单独使用。

预后：

　　CSD为自限性疾病，目前尚无特效治疗，一旦确诊可予以对症治疗，一般预后良好，复发概率小。国外报道CSD病死率＜1%。

总结：

　　虽然猫抓病危害多多，但大家也无须过度担忧，该疾病导致全身性播散还是比较少见的。免疫功能正常人群即使有局部症状，一般也无须药物治疗，一般预后预后良好。喜欢 “撸猫”的人群，平时多加注意，避免猫抓伤，避免猫舔舐有伤口的皮肤或黏膜。如果确实不小心被抓伤或有伤口与猫唾液的接触，及时用流水、消毒液清洗伤口。其次，猫虱、跳蚤都可以传播巴尔通体，一定要保证宠物卫生，注意驱虫工作。

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