关于“血脂”的深度探讨——医患对话

作者:武汉医师协会心血管内科医师分会 武汉市中心医院 张利芸

血脂和血流变一样吗?

  心血管医师:经常能在门诊遇到这样的患者,“医生,给我开个血液流变学检查,看看血脂高不高,血稠不稠。”

  其实血液流变学这个检查,并不是血脂检查,血流变上面,常常会写全血粘度(高切)、全血粘度(低切)、全血粘度(中切)……

  这些数据,其实跟血脂不是一回事,这些血粘度的指标,并不稳定,也不能准确反应我们的心血管疾病风险。

  血粘度受很多因素影响,比如情绪激动、应激反应、焦虑、吸烟、缺氧、慢阻肺、先心病、肿瘤、呕吐、腹泻、出汗、烧伤等。

血脂七项与血脂九项有什么区别?

  心血管医师:血脂七项和血脂九项主要是检查项目数量上的差别。

  血脂七项包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、游离脂肪酸,非高密度脂蛋白胆固醇(为计算出,非直接测出),总共8个指标,这些指标可以反映血液中脂质的基本情况,用于评估患动脉粥样硬化、冠心病等心血管疾病的风险程度。

关于“血脂”的深度探讨——医患对话

  血脂九项是在血脂七项的基础上,增加了载脂蛋白E和血清小而密低密度脂蛋白这两项。这让检查更加全面,能对脂代谢异常情况进行更精细的分析,有助于更精准地发现潜在的心血管疾病风险因素。

  最近的指南建议,对于心血管疾病高危患者血脂检查应包括脂蛋白a(LP(a)),因该血脂项目已被多项临床研究证实为心血管疾病的独立危险因素。

关于“血脂”的深度探讨——医患对话

LP(a)是什么,为什么要查这个?

  心血管医师:LP(a)是脂蛋白(a)。它是一种特殊的血浆脂蛋白,其结构与低密度脂蛋白(LDL)类似。

  脂蛋白(a)主要在肝脏合成。它的水平主要受遗传因素影响,基本不受饮食、运动等生活方式的调节。

  近年来Lp(a)越来越受到重视,被认为是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素。尤其对于有早发心血管疾病家族史、已经患有心血管疾病或者血脂异常等的高危人群,检测LP(a)能够更好地评估心血管事件的发生风险。

我的血脂已经下降到正常水平了,医生问什么还让我继续服用降脂药,甚至还建议我打降脂针?

  心血管医师:不同患者血脂的达标值是不同的,降脂药物除了控制血脂达标,还对血脂斑块的稳定有着重要的治疗效果。

  最新指南强调:如果在现有血脂水平下诊断出ASCVD或病情再次加重,则应将目前的LDL-C降至目前水平的一半。并且,至少要将LDL-C 控制在1.8mmol/L以下,如果是超高危患者(多次发病,风险因素多),则要求更严格的1.4mmol/L 以下。非HDL-C作为次要干预靶点,也有达标值,非HDL-C目标值= LDL-C目标值+0.8mmol/L。若LDL-C和非HDL-C达标后TG仍高(≥2.3 mmol/L)或Lp(a)高(≥175 nmol/L)的高危及以上患者,还应考虑其他治疗。

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一、冠心病和血脂的关系
  冠心病是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的一种,心血管疾病在我国是城乡居民死亡的首要原因。其中,低密度脂蛋白胆固醇(LDL – C)是导致 ASCVD 的重要危险因素。近年来,我国 ASCVD 的情况愈发严重,同时,18 岁以上人群血脂异常患病率升高,但知晓、治疗和控制情况却较差,所以冠心病病人做好血脂管理非常关键。新医疗指南的发布也对ASCVD 病人的血脂做了以往更严格的规定。

二、血脂筛查对象
  冠心病病人是血脂检查的重点人群,应每3-6个月检测一次。对于普通人群,<40岁成年人每2-5年进行1次血脂检测,≥40 岁成年人每年至少检测1次。采血前要注意保持日常饮食习惯和体重稳定,24小时内不剧烈运动,禁食8-12小时,坐位休息至少5分钟。

三、生活方式干预
  健康生活方式很重要,包括合理膳食,减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入,增加蔬菜水果、全谷物、膳食纤维和鱼类摄入,特别是冠心病病人要注意控制膳食胆固醇摄入(每天不超过300mg)。还要适度运动、控制体重、戒烟限酒。

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四、药物治疗
  他汀类药物是降胆固醇基础,起始推荐常规剂量或中等强度他汀。若LDL-C不达标,可联合胆固醇吸收抑制剂和(或)前蛋白酶枯草溶菌素9(PCSK9) 抑制剂、小干扰核糖核酸降胆固醇药物等。如果TG升高,可通过运动、控制饮食(如减少精制碳水化合物、增加膳食纤维丰富的粗粮)来降低,也可使用贝特类,ω-3多不饱和脂肪酸、烟酸类药物。

专家提醒
  冠心病患者在季节交替等特殊时期,更要关注血脂。即使没有明显不适,也要定期复查血脂。不要擅自停药或换药,如有疑问,及时咨询医生。

  冠心病患者关注血脂,是守护心脏健康的关键一步,做好防治,能更好地控制病情,保障生活质量。

参考文献:
1.中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(基层版2024年)[J].中华心血管病杂志,2024,52(4):330-337.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20240102-00002.
2.中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J].中华心血管病杂志,2023,51(3):221-255.DOI:10.3760/cma.j.cnl12148-20230119-00038.

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