心脏病还是“心病”?——聚焦“双心医学”,关注冠心病患者焦虑问题

武汉医师协会心血管内科医师分会 武汉市中心医院 杨飞燕

心脏病还是“心病”?冠心病还是焦虑症?

一、经典案例
  焦虑与冠心病有着密切的关系,它们极其相似有时甚至难以区分,下面举一个经典例子:
  楚先生今年45岁,有5年的时间,他经常感到胸闷胸痛。他的症状似乎很典型:发作和劳累及情绪有一定关系,发作时胸口发紧,胸闷胸痛,心慌气短,口唇发紫,还出汗,心里非常紧张甚至恐惧,当地医生给他诊断“冠心病”了。但几次发作时急诊,心电图都没有异常发现,他和医生都认为可能是发作过去了,没抓着心电图变化的缘故。几年来,他吃了多种治疗冠心病的药物,但效果并不好,相反症状越来越重,发作越来越频。有好几次,CT 冠状动脉造影。64排螺旋等一系列检查都做完后,出乎医生意料,一切显示无异常,楚先生很苦恼,“我总胸闷胸痛,怀疑自己是不是得了不治之症?”其实楚先生患的是焦虑症,急性焦虑也称惊恐发作,表现为不明原因的突然出现的惊恐、紧张不安,常伴有喉部窒息感和死亡来临感及剧烈的心跳感,同时呼吸急促、胸闷、胸痛、出大汗等,每次发作持续时间长短不一,短者数分钟,长者可达一小时以上,但通常是15分钟至半小时。由于症状与急性心脏病非常相似,所以患者会去心脏科就诊,往往会被当误诊冠心病发作来处理,部分患者还因此做了冠状动脉造影,但结果却是阴性。针对楚先生的状况,医师运用双心医学原理开具治疗及康复方案。经过几个周期的治疗调理,楚先生恢复了健康,解决了胸闷气短躯体焦虑症等问题,也学会了适合自身的情致调整法,重新享受美好生活。

心脏病还是“心病”?——聚焦“双心医学”,关注冠心病患者焦虑问题

小贴士:
  1995年,我国专家提出双心医学的概念,经过多年艰难的探索和临床实践,于2006年正式建立“双心医学”这门学科。
  随着社会的变迁,人们生活压力越来越大,心理及情绪问题逐渐变成21世纪影响人类健康的重要疾病,我们心内科门诊可能有超过三分之一的人群都存在心理健康问题。不良情绪和心理问题可以成为心血管疾病的原发病因和危险因素,也可以作为诱发因素加速原有心血管疾病的进程,导致临床预后恶化,甚至会直接引发猝死。网上有很多诸如人被气死的例子。

二、概念与关系
  冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病,是冠状动脉发生粥样硬化从而引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病。
  惊恐障碍是冠心病人群中常见的,焦虑类型有惊恐障碍和广泛性焦虑。惊恐障碍发作是一种突如其来的惊恐体验。惊恐发作典型的情况是,患者正在进行日常活动,如看书、进食、散步、开会或操持家务时,突然感到心悸,好像心脏要从口腔里跳出来,胸闷、胸痛、胸前有压迫感;或呼吸困难,喉头堵塞,好像透不过气来即将窒息。同时出现强烈的恐惧感,好像将死去,或即将失去理智。
  抑郁焦虑是冠心病独立危险因素,对冠心病的发生和发展以及预后有着重大影响。冠心病合并抑郁焦虑等精神心理问题在临床上非常常见。
  双心医学是从心脏和心理双重角度给予关注,治疗与疏导,心脏的疾病会影响心理疾病,而心理疾病又会影响身体心脏的疾病,二者相互影响。

三、怎么处理呢?
1.初步筛查:心脏科的临床诊疗节奏快,对患者的情绪体验难以逐一澄清,心理问题筛查尤为重要,可在诊疗同时,采用简短的三问法,初步筛出可能有问题的患者。3个问题是:
①是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药?
②是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣?
③是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。
3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性80%左右。
2.量表筛查:对于特定患者,采用评价情绪状态的量表筛查。推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项(PHQ-9)》、《广泛焦虑问卷7项(GAD-7)》、《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》等。可与心理科医生协作完成。
3.治疗:在治疗冠心病的基础上同时关注患者心理状态。抑郁焦虑是一个慢性、易复发的疾病,需要长期治疗,否则很容易慢性化,康复难度增大。治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗,非药物治疗主要包括心理行为治疗,认知治疗和心理疏导,松弛训练等。心血管疾病的躯体症状和抑郁、焦虑的情绪障碍症状容易混杂并存,复杂多变而难以鉴别,医师须把“双心”理念时时贯穿于心血管疾病诊疗的全过程。

心脏病还是“心病”?——聚焦“双心医学”,关注冠心病患者焦虑问题

四、如何康复?
1.心理治疗
  社会心理干预认知行为疗法是最有效的非药物治疗方法。医生定期为病人进行健康知识讲座和宣教,从心理上帮助患者重新认识本病,合理解释患者冠心病的转归和预后,指导其健康的生活方式。在进行病情告知时,应该客观和谨慎,避免过度告知,给病人带来不必要的心理负担。要及时纠正患者不合理的负性认知,恢复患者的自信心,这有利于提高缓解率,巩固治疗效果 , 减少复发。
2.药物治疗
  药物治疗适用于严重抑郁症、慢性抑郁症或抑郁症再发、伴有精神病症状、之前抗抑郁症治疗有效、有抑郁症家族史或无法行心理治疗的患者。
①抗焦虑紧张及镇静催眠药。
②抗抑郁药抗抑郁治疗的原则
③5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)
④复合制剂黛力新
3.生活治疗
  良好的生活习惯,是减少冠心病发生发展的重要保证。
①保持乐观开朗
  许多研究发现,焦虑、抑郁等情绪,对心脏具有负面影响。
  焦虑、惊恐以及其他情绪突变,都会对心脏产生剧烈的影响,甚至引发猝死。
②多喝水
  平时要养成定时喝水的好习惯,喝水少会导致血液浓度升高,达到一定程度会出现血凝倾向,导致缺血或心脑血管出现堵塞等问题,甚至引发其它严重后果。
③情绪平和
  爱发脾气者患心脏病的几率,比情绪良好的人高出19%,有心脏病的人死亡率更高。
这是因为生气时,伴随着情绪的剧烈波动,大量的血液在极短的时间内集中在大脑和面部,从而导致心脏的血液供应减少而造成心肌缺氧。
④合理运动
运动会增强心肺功能,但是过量运动会增加心脏的负担,引发心房肥大等问题。
⑤防寒保暖
  冠心病患者保暖是不容忽视的。因为人体受寒,可引起末梢血管收缩,加快心跳或冠状动脉痉挛。夏天,天气炎热,人体内的血液循环会大幅度增多,交感神经变得兴奋,心跳加快,从而大大加重了心脏的额外负担。
⑥戒烟戒酒
  吸烟是心脏病的独立危险因素之一,而酒精会导致心脏病和高脂血症。过多的乙醇还可使心肌消耗更多的氧气,从而加重冠心病患者的负担。
⑦吃饭八分饱
  由于过饱时胃会向上挤压心脏,从而增加心脏的负荷。控制总热量,不要超重,尤其是对体重超标、肥胖者,甚至高脂血症患者。限制脂肪,以植物脂肪为主,肉类多吃瘦肉、家禽和鱼类。
⑧多摄入粗纤维
  用力排便时,腹腔内压力和心内压力会增加,从而导致心率增快、心肌收缩力增强和耗氧量增大,诱发心绞痛甚至心肌梗死。

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