心脏病还是“心病”？——聚焦“双心医学”，关注冠心病患者焦虑问题

武汉医师协会心血管内科医师分会武汉市中心医院杨飞燕

心脏病还是“心病”？冠心病还是焦虑症？

一、经典案例
　　焦虑与冠心病有着密切的关系，它们极其相似有时甚至难以区分，下面举一个经典例子：
　　楚先生今年45岁，有5年的时间，他经常感到胸闷胸痛。他的症状似乎很典型：发作和劳累及情绪有一定关系，发作时胸口发紧，胸闷胸痛，心慌气短，口唇发紫，还出汗，心里非常紧张甚至恐惧，当地医生给他诊断“冠心病”了。但几次发作时急诊，心电图都没有异常发现，他和医生都认为可能是发作过去了，没抓着心电图变化的缘故。几年来，他吃了多种治疗冠心病的药物，但效果并不好，相反症状越来越重，发作越来越频。有好几次，CT 冠状动脉造影。64排螺旋等一系列检查都做完后，出乎医生意料，一切显示无异常，楚先生很苦恼，“我总胸闷胸痛，怀疑自己是不是得了不治之症?”其实楚先生患的是焦虑症，急性焦虑也称惊恐发作，表现为不明原因的突然出现的惊恐、紧张不安，常伴有喉部窒息感和死亡来临感及剧烈的心跳感，同时呼吸急促、胸闷、胸痛、出大汗等，每次发作持续时间长短不一，短者数分钟，长者可达一小时以上，但通常是15分钟至半小时。由于症状与急性心脏病非常相似，所以患者会去心脏科就诊，往往会被当误诊冠心病发作来处理，部分患者还因此做了冠状动脉造影，但结果却是阴性。针对楚先生的状况，医师运用双心医学原理开具治疗及康复方案。经过几个周期的治疗调理，楚先生恢复了健康，解决了胸闷气短躯体焦虑症等问题，也学会了适合自身的情致调整法，重新享受美好生活。

小贴士：
　　1995年，我国专家提出双心医学的概念，经过多年艰难的探索和临床实践，于2006年正式建立“双心医学”这门学科。
　　随着社会的变迁，人们生活压力越来越大，心理及情绪问题逐渐变成21世纪影响人类健康的重要疾病，我们心内科门诊可能有超过三分之一的人群都存在心理健康问题。不良情绪和心理问题可以成为心血管疾病的原发病因和危险因素，也可以作为诱发因素加速原有心血管疾病的进程，导致临床预后恶化，甚至会直接引发猝死。网上有很多诸如人被气死的例子。

二、概念与关系
　　冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉发生粥样硬化从而引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病。
　　惊恐障碍是冠心病人群中常见的，焦虑类型有惊恐障碍和广泛性焦虑。惊恐障碍发作是一种突如其来的惊恐体验。惊恐发作典型的情况是，患者正在进行日常活动，如看书、进食、散步、开会或操持家务时，突然感到心悸，好像心脏要从口腔里跳出来，胸闷、胸痛、胸前有压迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，好像将死去，或即将失去理智。
　　抑郁焦虑是冠心病独立危险因素，对冠心病的发生和发展以及预后有着重大影响。冠心病合并抑郁焦虑等精神心理问题在临床上非常常见。
　　双心医学是从心脏和心理双重角度给予关注，治疗与疏导，心脏的疾病会影响心理疾病，而心理疾病又会影响身体心脏的疾病，二者相互影响。

三、怎么处理呢？
1.初步筛查：心脏科的临床诊疗节奏快，对患者的情绪体验难以逐一澄清，心理问题筛查尤为重要，可在诊疗同时，采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者。3个问题是：
①是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？
②是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣?
③是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。
3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性80％左右。
2.量表筛查：对于特定患者，采用评价情绪状态的量表筛查。推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项(PHQ-9)》、《广泛焦虑问卷7项(GAD-7)》、《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》等。可与心理科医生协作完成。
3.治疗：在治疗冠心病的基础上同时关注患者心理状态。抑郁焦虑是一个慢性、易复发的疾病，需要长期治疗，否则很容易慢性化，康复难度增大。治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗，非药物治疗主要包括心理行为治疗，认知治疗和心理疏导，松弛训练等。心血管疾病的躯体症状和抑郁、焦虑的情绪障碍症状容易混杂并存，复杂多变而难以鉴别，医师须把“双心”理念时时贯穿于心血管疾病诊疗的全过程。

四、如何康复？
1.心理治疗
　　社会心理干预认知行为疗法是最有效的非药物治疗方法。医生定期为病人进行健康知识讲座和宣教，从心理上帮助患者重新认识本病，合理解释患者冠心病的转归和预后，指导其健康的生活方式。在进行病情告知时，应该客观和谨慎，避免过度告知，给病人带来不必要的心理负担。要及时纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心，这有利于提高缓解率，巩固治疗效果 , 减少复发。
2.药物治疗
　　药物治疗适用于严重抑郁症、慢性抑郁症或抑郁症再发、伴有精神病症状、之前抗抑郁症治疗有效、有抑郁症家族史或无法行心理治疗的患者。
①抗焦虑紧张及镇静催眠药。
②抗抑郁药抗抑郁治疗的原则
③5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)
④复合制剂黛力新
3.生活治疗
　　良好的生活习惯，是减少冠心病发生发展的重要保证。
①保持乐观开朗
　　许多研究发现，焦虑、抑郁等情绪，对心脏具有负面影响。
　　焦虑、惊恐以及其他情绪突变，都会对心脏产生剧烈的影响，甚至引发猝死。
②多喝水
　　平时要养成定时喝水的好习惯，喝水少会导致血液浓度升高，达到一定程度会出现血凝倾向，导致缺血或心脑血管出现堵塞等问题，甚至引发其它严重后果。
③情绪平和
　　爱发脾气者患心脏病的几率，比情绪良好的人高出19%，有心脏病的人死亡率更高。
这是因为生气时，伴随着情绪的剧烈波动，大量的血液在极短的时间内集中在大脑和面部，从而导致心脏的血液供应减少而造成心肌缺氧。
④合理运动
运动会增强心肺功能，但是过量运动会增加心脏的负担，引发心房肥大等问题。
⑤防寒保暖
　　冠心病患者保暖是不容忽视的。因为人体受寒，可引起末梢血管收缩，加快心跳或冠状动脉痉挛。夏天，天气炎热，人体内的血液循环会大幅度增多，交感神经变得兴奋，心跳加快，从而大大加重了心脏的额外负担。
⑥戒烟戒酒
　　吸烟是心脏病的独立危险因素之一，而酒精会导致心脏病和高脂血症。过多的乙醇还可使心肌消耗更多的氧气，从而加重冠心病患者的负担。
⑦吃饭八分饱
　　由于过饱时胃会向上挤压心脏，从而增加心脏的负荷。控制总热量，不要超重，尤其是对体重超标、肥胖者，甚至高脂血症患者。限制脂肪，以植物脂肪为主，肉类多吃瘦肉、家禽和鱼类。
⑧多摄入粗纤维
　　用力排便时，腹腔内压力和心内压力会增加，从而导致心率增快、心肌收缩力增强和耗氧量增大，诱发心绞痛甚至心肌梗死。