见小人,躺板板——聊聊蘑菇中毒那些事

作者:武汉医师协会重症医学医师分会

  “红伞伞,白杆杆,吃完一起躺板板……”最近在网上唱的比较流行,然后吃完蘑菇见小人等搞笑视频让大家放松了警惕,大家吃蘑菇的兴趣被激起,好多人跃跃欲试……,小林就是其中一位,没忍住诱惑,食用了野生蘑菇,出现了蘑菇中毒。
  事情原委是这样:盛夏8月的一个雨后,天气凉爽看很多,空气很是清新,30岁正值青壮年的小林放下手上互联网的工作,望着窗外不远处的山上——雨后的山上,空气清新,天气凉爽,郁郁葱葱……一片生机盎然。想起最近在手机上刷到的很多采蘑菇的视频,凭借着平时积攒的一些辨别野生蘑菇的知识,小林自信满满的拎起了箩筐来到山上,看到一片草丛里有很多蘑菇,有大有小,有的鲜艳欲滴,有的灰头土脸。小林的脑袋里面蹦出一个念头:颜色越鲜艳的越有毒,颜色越朴素的越无毒。于是他采了一些颜色朴素的蘑菇回来。因为不能百分之百确定这些蘑菇无毒,心里也打鼓,小林采用了一个他自认为很聪明的一个做法:他分两次食用,第一天他只吃了两颗蘑菇,蘑菇尝起来味道鲜美,吃完后她也生龙活虎,毫无不适。第二天的把剩下的一盘蘑菇吃的干干净净……可是该来的还是来了,第三天小林出现呕吐腹泻,没当一回事,就去附近诊所打了点滴,症状缓解了,小林以为事情就过去了。可是不幸的事情还是发生了——第四天小林浑身无力,并且出现了一个严重的问题,一天没有解小便了。家人将小林带到医院就诊,一做检查,血肌酐:445μmol/L,出现了急性肾衰竭,转氨酶也升高,肝功能也受损。医生怀疑蘑菇中毒,拿出蘑菇的照片给小林指认,一看吓一大跳,原来小林食用得蘑菇是剧毒的欧式鹅膏。

  那欧式鹅膏是什么呢?下面我们聊一聊蘑菇中毒那些事。

一. 概述及流行病学

  毒蘑菇又称为毒菌或毒蕈,属大型真菌类。误采、误食毒蘑菇可引起急性中毒,呈现地域性、季节性发病,常有家庭聚集和群体性发病的特点,6-9月是蘑菇中毒高发期,以云南、贵州、四川、湖北、湖南、广西、广东为中毒高发地域[1]。

  流行病学:迄今,全球有大型真菌约14万种,每年有(5~10)/10万人因蘑菇中毒而死亡,主要集中在欧洲、美国、日本、中国、伊朗等地区或国家。2010-2020年中国食源性疾病暴发暴发报告数量逐年增加,从37例增加到2020年的2705例,如图1所示[2]。

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图1  2010-2020年中国食源性疾病暴发报告数量(食源性疾病暴发监测系统显示)

二、临床表现及分型

  蘑菇中毒临床表现复杂多样,与摄入蘑菇类型及所含毒素密切相关。超过90%的蘑菇中毒首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道表现,继而根据蘑菇种类不同可累及不同器官及系统,可分为以下临床类型: 急性肝损型、急性肾衰竭型、溶血型、横纹肌溶解型、胃肠炎型、神经精神型、光过敏皮炎型,其他损伤类型,见表1[3]。

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鉴于致死性,重点介绍以下4种类型:急性肝损型,横纹肌溶解型,急性肾衰竭型,溶血型。

1、急性肝损型

1.1 形态学特征:主要来自于三个属:鹅膏属、环柄菇属、盔孢菌属

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 图2

a:灰花纹鹅膏菌—-剧毒蘑菇(图片引自[4]),辨别特征:头上带帽,腰间系裙,脚上穿靴。b:肉褐麟环柄菇—-剧毒蘑菇(图片引自中科院微生物所),辨别特征:小个子,头生草,腿上长毛 c:条盖盔孢菌—-剧毒蘑菇(图片引自[5]),辨别特征:小个子,黄褐色,腐生

1.2. 引起急性肝损害的毒素主要为环肽类

  环肽类毒素主要为鹅膏毒肽amatoxin、鬼笔毒肽phallotoxins和毒伞素virotoxins三类。

①鹅膏毒肽: 鹅膏毒肽中的α-鹅膏毒肽和β-鹅膏毒肽在鹅膏菌中含量最高并且也是主要的致死毒素。肝肾为主要靶器官,主要通过抑制RNA聚合酶II活性,阻止mRNA转录和蛋白质合成,造成细胞损伤[6, 7],如图3所示。②鬼笔毒肽:为速效毒素,动物腹腔注射2~5h可致死,小鼠LD50为1.5~2.0mg/kg,主要机制为干扰丝状肌动蛋白与球状肌动蛋白转化平衡,阻止细胞骨架形成[8] ③毒伞肽鬼笔毒肽中毒机制相似。

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图3

  鹅膏毒肽作用速度快,毒伞肽作用速度慢,按毒性来说后者比前者更强。毒伞肽的致死量低于0.1毫克/公斤体重,而毒肽则为2毫克/公斤体重。所以一个约50克的白毒伞菌足以毒死一个成年人。毒伞肽易溶于水,因此往往喝汤者比不喝汤者中毒严重

6、7月肆虐的灰花纹鹅膏、裂皮鹅膏一样剧毒,小小一朵就可致命。

1.3. 临床特点:明显表现出四个阶段:

(1)潜伏期(6-12小时):误食鹅膏菌后,一般发病较慢,有6-12小时的潜伏期;

(2)胃肠炎期(6-48小时):潜伏期过后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等肠胃症状;

(3)假愈期(48-72小时):胃肠期过后,症状消失,近似康复,1-2天内无明显易见症状;

(4)内脏损害期(72-96小时):假愈期过后,患者重新出现腹痛、带血样腹泻等症状,病情迅速恶化,出现肝功能异常和黄疸,最后导致肝、肾、心、脑、肺等器官功能衰竭,5-8天病人死亡[3]。

2、横纹肌溶解型

我国主要由亚稀褶红菇引起。

亚稀褶红菇中毒症状特点:中毒后2小时内开始出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠炎症状,6-12小时后表现出血尿或酱油色尿,肌肉痉挛性疼痛,肌酸激酶急剧增加。最典型症状出现横纹肌溶解,最后导致急性肾功能衰竭。中毒严重者可出现心肌损伤、呼吸肌无力导致死亡。通常在8-9月较多见[9]。

3、急性肾衰竭型蘑菇中毒

在我国主要由鹅膏属物种引起,潜伏期多为8-12h,主要表现为少尿、无尿,肾功能衰竭,肝功能中度受损(转氨酶<1000),可导致心肌损伤表现为:心电图QT间期延长,室性心律失常等。

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图4

4、溶血型蘑菇中毒

  此类型潜伏期一般为6-12h。中毒者出现胃肠炎与头痛、疲倦、痉挛等神经症状。引起贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝、脾肿大及心、肾受累等,严重时可引起死亡,死亡率2%-4%。

在1-2天内由于红细胞大量破坏,而引起急性溶血性贫血。多数在吃毒蘑菇后过一定时间,突然寒战、发热、腹痛、头痛、腰背肢体痛、面色苍白、恶心、呕吐、全身虚弱无力、烦躁不安和气促。大量溶血可于短时间内出现黄疸、红血蛋白尿及血红蛋白血症,严重者可有昏迷或抽搐,并死于循环衰竭或休克。患者大多有脾肿大,网织红细胞增多。溶血以后,有时也可能引起肾脏损害,重者可因续发尿毒症而死亡[10]。毒素:能引起溶血症状的毒素已知的不多。如苄基毒肽,是原浆毒素中的一种溶血毒素;鹿花菌素或马鞍菌酸,系甲基联胺化合物,是一种原浆毒素。产生这种症状的毒蘑菇以鹿花菌、梭柄马鞍菌为主。

三、 毒素分类及毒理机制

毒蘑菇种类繁多,所含毒素复杂。一种毒蘑菇多含有多种毒素,同一种毒素也可出现在不同种、属蘑菇中。目前,已知毒素种类有限,根据毒素结构和毒性可分为环肽类、奥来毒素、烯羧酸、己二烯酸、异恶衍生物、鹿花菌素等,机制如图5所示:异噁唑衍生物导致神经精神症状;烯羧酸导致溶血;鹿花菌素导致溶血;己二烯酸及奥来毒素导致肾衰;环肽类导致肝衰、肾衰[3, 11-14]。

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图5

四、蘑菇中毒病情的严重程度。

专家们在参考国内外文献基础上,结合专家临床经验,总结HOPE6评分(表2)和TALK评分(表3)对拟诊蘑菇中毒患者进行初步评估和再评估,将蘑菇中毒病情分为致死性和非致死性两类。

1、致死性蘑菇中毒

存在下列情形,应考虑致死性蘑菇中毒:①初次评估HOPE6评分≥2分;②初次评估HOPE6评分<2分,而后续再评估TALK 评分≥1分;③蘑菇样本经实验室鉴定明确为致死性蘑菇种类,或送检样本中检测到鹅膏毒肽等致死性毒素。

2、非致死性蘑菇中毒

初次评估HOPE6评分<2分且后续再评估TALK评分持续<1分,考虑非致死性蘑菇中毒[3]。

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这个表格看起来有些复杂,告诉大家一个通俗易懂判断方法如图6所示:

   ①首先判断查看有无皮炎,若有皮炎,考虑为过敏皮炎型或者极少见的香菇皮炎型;若无皮炎,判断潜伏期时间长短(潜伏期即食用蘑菇后至发病的时间)。②潜伏期小于6小时,多为横纹肌溶解型(剧毒),溶血型(剧毒),神经精神型,胃肠炎型;潜伏期大于6小时,多为急性肾衰竭型(剧毒),急性肝损害型(剧毒)。

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图6

五、早期识别致死性蘑菇中毒患者,并及早开展集束化治疗,才能取得好的治疗效果,如图7所示[3] [15]

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图7

   明确小林的蘑菇中毒类型后,治疗也就清晰了。根据治疗流程,予以血液净化治疗及药物治疗后小林小便逐渐增加,肌酐也明显下降,肾功能逐渐恢复,病情好转出院。该病例给我们警示,食用野生蘑菇一定要仔细鉴别, 以下为中国疾控中心报告的2022年中国蘑菇中毒类型,方便大家识别。

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图8. 2022年中国蘑菇中毒事件中发现的毒蘑菇[5].

备注: 1: 致命鹅膏(Amanita exitialis); 2: 灰花纹鹅膏(A. fuliginea); 3: 拟灰花纹鹅膏(A. fuligineoides); 4: 裂皮鹅膏(A. rimosa); 5: 近灰花纹鹅膏(A. subfuliginea); 6: 黄盖鹅膏(A. subjunquillea);  7: 淡红鹅膏(A. pallidorosea);  8: 条盖盔孢菌(Galerina sulciceps);  9: 肉褐鳞环柄菇(Lepiota brunneoincarnata);  10: 亚稀褶红菇(Russula subnigricans);  11: 拟卵盖鹅膏(A. neoovoidea);  12: 欧氏鹅膏(A. oberwinklerana);  13: 假褐云斑鹅膏(A. pseudoporphyria);  14: Paxillus orientalis;  15: 叶状耳盘菌(Cordierites frondosus);  16: 大青褶伞(Chlorophyllum molybdites);  17: 日本红菇(Russula japonica);  18: 光硬皮马勃(Scleroderma cepa);  19: Coprinopsis aesontiensis; 20: Leucoagaricus purpureolilacinus species complex; 21: Omphalotus yunnanensis nom. prov.; 22: 橄榄口蘑(Tricholoma olivaceum); 23: 红葱(Lanmaoa asiatica); 24: 热带紫褐裸伞(Gymnopilus dilepis);  25: 黑紫变黑牛肝菌(Anthracoporus nigropurpureus);  26: 土红鹅膏(Amanita rufoferruginea);  27: 残托鹅膏有环变型(A. sychnopyramis f. subannulata); 28: 黑紫变黑牛肝菌(Anthracoporus holophaeus); 29: Collybia humida nom. prov.; 30: Spodocybe venenata nom. prov。

另外,要避免以下误区:

误区之一:鲜艳的蘑菇有毒,颜色普通的蘑菇没毒

  这是有关蘑菇的谣言中流传最广的一句。事实上颜色与形状不能简单区别蘑菇是否有毒。

误区之二:蘑菇跟银器、大蒜一起煮,液体变黑有毒,颜色不变则无毒

  银针验毒是个流传千年的古老传说,原理是银与硫或硫化物反应生成黑色的硫化银。但毒蘑菇不含硫或硫化物,不会令引起变黑。大蒜粒的活性物质有一定的杀菌作用,但对蘑菇完全无能为力。

误区之三:长在潮湿处或粪便上的蘑菇有毒,长在松树下等清洁地方的蘑菇无毒

  所有的蘑菇都不含叶绿素,无法进行光合作用自养,只能寄生、腐生或高等植物共生,同时要求比较高的环境湿度,因此,都倾向于生长在阴暗潮湿的地方。

误区之四:生蛆、生虫的蘑菇没有毒

人和昆虫的生理特征差别很大,许多剧毒的鹅膏成熟后同样会生蛆、生虫。同一种毒蘑菇对于人和昆虫来说,很可能是“彼之砒霜,我之蜜糖”

【参考文献】

[1] 周静, 袁媛, 郎楠, 尹萸, 孙承业, 中国大陆地区蘑菇中毒事件及危害分析, 中华急诊医学杂志, 25 (2016) 5.

[2] W. Li, S.M. Pires, Z. Liu, J. Liang, Y. Wang, W. Chen, C. Liu, J. Liu, H. Han, P. Fu, Y. Guo, Mushroom Poisoning Outbreaks – China, 2010-2020, China CDC Wkly, 3 (2021) 518-522.

[3] 中国医师协会急诊医师分会, 中国急诊专科医联体, 中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会, 北京急诊医学学会, 中国蘑菇中毒诊治临床专家共识, 中华急诊医学杂志, 28 (2019) 935-943.

[4]杨祝良.中国鹅膏科真菌图志[M].科学出版社,2015.

[5] H. Li, Y. Zhang, H. Zhang, J. Zhou, J. Liang, Y. Yin, Q. He, S. Jiang, Y. Zhang, Y. Yuan, N. Lang, B. Cheng, M. Wang, C. Sun, Mushroom Poisoning Outbreaks – China, 2022, China CDC Wkly, 5 (2023) 45-50.

[6] M. Cochet-Meilhac, P. Chambon, Animal DNA-dependent RNA polymerases. 11. Mechanism of the inhibition of RNA polymerases B by amatoxins, Biochim Biophys Acta, 353 (1974) 160-184.

[7] K.M. Schenk-Jaeger, C. Rauber-Luthy, M. Bodmer, H. Kupferschmidt, G.A. Kullak-Ublick, A. Ceschi, Mushroom poisoning: a study on circumstances of exposure and patterns of toxicity, Eur J Intern Med, 23 (2012) e85-91.

[8] T. Wieland, Interaction of phallotoxins with actin, Adv Enzyme Regul, 15 (1976) 285-300.

[9] 李海蛟, 余成敏, 姚群梅, 章轶哲, 孙健, 张烁, 周静, 马沛滨, 李朝宏, 孙承业, 亚稀褶红菇中毒的物种鉴定、地理分布、中毒特征及救治, 中华急诊医学杂志, 25 (2016) 6.

[10] B.D.A. Guss, Mycotoxins revisited: Part I, The Journal of Emergency Medicine, DOI (2005).

[11] Graeme, A. Kimberlie, Mycetism: A Review of the Recent Literature, J Med Toxicol, 10 (2014) 173-189.

[12] 陈作红, 杨祝良, 图力古尔. 毒蘑菇识别与中毒防治[M]. 北京: 科学出版社, 2016.

[13] K.J. Berger, D.A. Guss, Mycotoxins revisited: Part II, Journal of Emergency Medicine, 28 (2005) 175-183.

[14] U.A. Nilsson, J. Nystr?M, L. Buvall, K. Ebefors, A. Bj?Rnson-Granqvist, J. Holmdahl, B.R. Haraldsson, The fungal nephrotoxin orellanine simultaneously increases oxidative stress and down-regulates cellular defenses, Free Radical Biology & Medicine, 44 (2008) 1562-1569.

[15] 中华医学会急诊医学分会中毒学组, 中国医师协会急诊医师分会, 中国毒理学会中毒与救治专业委员会, 中国含鹅膏毒肽蘑菇中毒临床诊断治疗专家共识, 中华急诊医学杂志, 29 (2020) 171-179.

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