作者：武汉医师协会心电学科医师分会 武汉亚洲心脏病医院 刘鸣
临床中经常会碰到这样的患者，一直在服用降压药，可血压却控制不好，自行增加降压药的用量，调整生活方式也无济于事，血压仍忽高忽低。
案例故事
今年60岁的陈爹爹，3年前被检测出患有原发性高血压，一直服用氨氯地平来控制血压。最近，经常头晕、头胀，自行增加药量进行控制，并保持健康的生活方式。服药一段时间后，症状不仅没有好转，反而越来越重，自测血压也是忽高忽低。心中困惑不解：药量也加大了，生活方式责挺健康的，血压怎么就降不下来了呢？近日就诊后行24小时动态血压监测，检查结果显示：高血压(反勺型)！
人的血压有明显的昼夜波动规律，即“两峰一谷”，称为勺型高血压，分别在6～10时、16～20时各有一高峰，而夜间血压明显降低。但也有一部分高血压患者的血压夜间不降反而升高，称为非勺型高血压。
医生根据血压的类型调整了降压药的种类，并建议降压药由早晨服用改为晚上服用，以改善血压昼夜节律异常。服用一段时间后，症状减轻，血压趋于稳定。之前降压不理想，则是因为用药方案不合理，没有定期监测血压，没有根据血压波动的类型调整降压药的种类和服药的时间。
所以专家提醒：一般口服降压药多在服药后半小时起效，2-3小时达高峰，大部分医生推荐每日早晨起床后服用1次。但并非绝对，不可机械复制，不同的血压类型需要“私人定制”。
如何判断血压是否符合正常的血压变化曲线呢？24小时动态血压监测，能轻松的判断血压的类型。目前，动态血压监测的临床应用日益广泛，为高血压的诊断与疗效监测提供了重要依据。
动态血压监测结果中一个重要的参数—-夜间血压下降率是一项判断血压波动类型的定量指标，根据这一指标，判断血压类型，区分个体差异，选择合适的药物和服用时间，使血压降到理想水平。
夜间血压下降率10%-20%表示昼夜节律正常型（即勺型）
血压夜低昼高，推荐每日早晨起床后服用一次长效制剂，联合用药者每天的末次降压药应安排在睡前3－4小时服用，不宜睡前服用，以免导致低灌注而出现缺血性脑卒中。
夜间血压下降率<10%表示昼夜节律减弱型或消失型（即非勺型）
研究显示睡前服用降压药、分次服用降压效果更显著，有助于促使血压节律正常化。
夜间血压下降率>20%为超勺型
白天血压明显升高，晚上明显降低，研究显示长效钙离子拮抗剂可以很好的控制晨峰血压，也不会使夜间血压下降太多。
部分高龄老年人夜间血压高于日间血压为反勺型
夜间血压比白天高，晚上出现高峰，与正常血压曲线相反，建议晚餐后或睡前服用降压药。
当血压控制不好或不稳定时，不要盲目猜测原因，最好到医院，切不可自己盲目增减药、换药，这样不仅不利于控制血压，还会对身体其他器官造成伤害。
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