老年高血压——不是“越低越好”，而是“稳、准、个体化”

武汉医师协会老年医学科医师分会武汉科技大学附属老年病医院老年病科郑小利

血压分层目标

　　2024年《中国高血压防治指南》再次强调：老年人降压要“强化但个体化”。这句话听起来有点矛盾，但在门诊中，我们几乎每天都会遇到这样的场景：一位78岁的老人，血压下降了，家属很满意，老人却总觉得头晕、没力气，有两次差点摔倒。一查才发现，老人本身比较衰弱，收缩压已经被压到了110mmHg以下，脑部供血反而不够了。

　　这就是老年高血压管理的核心难题：血压高了伤血管，血压低了伤脑子。很多家属甚至一些非专科医生，仍然抱着“血压降得越低越安全”的老观念，结果好心办了坏事。

一、老年高血压，为什么和年轻人不一样

　　随着年龄增长，人体血管就像用了几十年的橡胶管，弹性越来越差。大动脉变硬后，心脏收缩时血液冲出去，血管不能有效扩张缓冲，收缩压就会升高；而舒张时血管又回弹不足，舒张压反而偏低甚至正常。这就形成了老年人最常见的单纯收缩期高血压——高压高、低压不高。

　　此外，老年人的血压调节机制也在退化。年轻人从躺着突然站起来，身体会自动收缩血管、加快心跳来维持脑部供血；老年人这个反射变慢了，一站起来血压就掉，这就是体位性低血压。很多老人早晨起床后头晕、眼前发黑，甚至摔一跤骨折，就是这个原因。

　　还有一个容易被忽视的现象叫血压变异性增大。老年人的血压一天之内波动幅度可能高达40–50mmHg，早上特别高（晨峰现象），晚上又偏低。这种“过山车”式的波动，比持续的高血压更容易诱发脑卒中。

二、理想目标不是“一刀切”

　　针对一般成年人的标准，血压理想值是＜120/80mmHg，这是针对一般成年人的标准。对于老年人，国内外指南都明确提出了分层管理的理念：

人群	建议目标（诊室血压）
65–79岁、身体硬朗	＜140/90mmHg，耐受可至＜130/80mmHg
≥80岁或衰弱老人	先＜150/90mmHg，耐受再逐步降
合并糖尿病、慢性肾病	目标可稍严，兼顾肾功能

　　65–79岁、身体比较硬朗的老人，可以先把血压控制在＜140/90mmHg；如果能够耐受，可以进一步降到＜130/80mmHg。这里的“耐受”很关键——如果降到130以下就出现头晕、乏力、走路发飘，那就说明这个数值对这位老人来说太低了，应该回调。

　　80岁以上的高龄老人，或者已经出现明显衰弱（比如体重下降、握力差、活动能力减退）的老人，降压目标要更宽松：初步控制在＜150/90mmHg即可，如果耐受再逐步降低。绝对不能一上来就用大剂量降压药把血压猛降到130mmHg以下，那可能直接诱发缺血性脑卒中或跌倒骨折。

三、家庭自测血压，比诊室测量更有价值

　　很多老人每次去医院量血压都高，回家就正常，这叫“白大衣高血压”；也有人反过来，医院正常，回家反而高，叫“隐匿性高血压”。这两种情况在老年人中都不少见。因此，指南强烈推荐老年人在家规律自测血压。

　　具体做法：每天早晚各测一次，每次测2遍，间隔1分钟，取平均值。早上在服药前、排空膀胱后测；晚上在睡前测。把数值记在本子上，复诊时带给医生看。连续测7天，去掉第一天，后面6天的平均值就是您真实的家庭血压水平。

　　如果条件允许，可以做一次24小时动态血压监测。这个检查能发现夜间高血压、晨峰现象和血压变异性，对调整用药时间特别有帮助。比如，有些老人夜间血压不降反升，那就需要把部分降压药改到晚上吃。

四、安全用药的五个要点

　　第一，优先选长效药。一天吃一次的缓释片或控释片，能让血压24小时平稳，避免一天内大起大落。短效药虽然便宜，但一天要吃两三次，容易漏服，血压波动也大。

　　第二，起床要慢。这是预防体位性低血压最简单有效的方法。醒来后先躺30秒，坐起来再停30秒，双脚垂在床边再停30秒，最后扶着床栏站起来。很多老人觉得麻烦，但这一招能避免大量跌倒事件。

　　第三，不要自己加减药。血压正常了不代表病好了，而是药物在起作用。擅自停药，血压会在几天内反弹到更高水平，甚至诱发脑出血。反过来，某天血压高了，也不要自己加一片——先想想是不是没休息好、盐吃多了、或者天冷了，连续测一周再找医生调药。

　　第四，注意药物叠加效应。很多老人同时吃好几种药：降压药、利尿剂、安眠药、抗抑郁药……这些药物混在一起，降压效果会叠加，跌倒风险也叠加。每次看病时，一定要把所有在吃的药（包括保健品）告诉医生。

　　第五，关注舒张压。老年人低压偏低是常态，但如果舒张压长期低于60mmHg，即使高压还在140mmHg以上，也不适合继续加大降压力度。因为心脏本身的供血主要靠舒张期的压力，低压太低会让心肌缺血。这时候应该找医生评估，可能需要减少药量或换用对舒张压影响小的药物。

五、生活方式调整，老年人这样做才安全

　　限盐是降压的基础措施，但老年人不能走极端。每天食盐控制在5克以内（约一啤酒瓶盖），用限盐勺量化。可以用醋、柠檬汁、葱姜蒜、花椒等天然调料提味，逐步减少酱油、咸菜、腐乳的摄入。但完全不吃盐也不行，低钠血症在老年人中同样危险。

　　运动方面，老年人不宜做剧烈运动。散步、太极拳、八段锦都是很好的选择，每次20–30分钟，微微出汗即可。避免空腹运动（防低血糖）和憋气用力（防血压骤升）。如果有关节问题，可以坐在椅子上做抬腿、扩胸等动作。

　　冬天是高血压和脑卒中的高发季。老年人要注意保暖，出门戴帽子围巾，因为冷风一吹，血管收缩，血压能瞬间升高20–30mmHg。早晨不要过早出门锻炼，等太阳出来、气温回升后再去。

六、小结

　　老年高血压管理，本质上是一门平衡的艺术。降得太低，脑供血不足、跌倒骨折；降得太高，心梗脑梗找上门。最好的状态是：在老人能耐受的前提下，把血压稳在一个合理区间，让他活得有精神、走得稳、少住院。这需要老人、家属和医生三方配合，定期监测、耐心调整，不急不躁。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志,2024
[2] 国家基层高血压防治管理指南2025版
[3] 中华老年医学分会. 高龄衰弱高血压管理专家共识[J]. 中华高血压杂志,2024
[4] 中国老年医学学会高血压分会. 中国老年高血压管理指南2023[J]. 中华高血压杂志,2023