且行且珍膝-前交叉韧带重建术后的康复治疗

武汉医师协会康复医师分会 魏海棠、陶盼

　　前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament,ACL）位于膝关节腔内，对维持膝关节的稳定起着至关重要的作用，其起自于胫骨髁间隆起的前内侧面，向上、向后并向外走形，止于股骨外侧髁内侧面，其主要功能是防止胫骨的前后移位、膝关节外翻、内旋及过伸。ACL损伤是一种常见的膝关节损伤，多发生于急停、急转运动中，随着我国全民健身的普及，其发病率逐年上升。ACL损伤不仅会导致膝关节疼痛、肿胀、稳定性下降，还会影响患者运动能力及生活质量下降。

　　ACL损伤症状

　　1.急性期：疼痛（关节内有撕裂感）、肿胀、活动障碍、关节不稳

　　2.慢性期：不能急停、急转等活动；关节不稳；关节绞锁。

　　体格检查

　　前后抽屉试验：患者平卧，膝关节屈曲 90°，放松下肢肌肉，检查者双手握住其胫骨上段，分别在中立位、内旋位、外旋位向前牵拉。Ⅰ度：前移 0 ~ 5 mm；Ⅱ度：5 ~ 10 mm；Ⅲ度 ＞ 10 mm。

　　Lachman试验：患者平卧，屈膝 15° ~ 20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性。

　　轴移试验：仰卧位，检查者一手拇指顶在被检查肢体的腓骨头后方向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝关节外展，另一手持足保持胫骨内旋外展，膝关节由伸直向屈曲活动。当屈膝 20° ~ 40° 时，出现胫骨外髁向前半脱位，继续屈膝则自行复位为阳性。

　　手术适应症：

①对于预后有较高运动需求的患者。

②前交叉韧带完全断裂的儿童和青少年。

③膝关节多条韧带损伤、合并半月板损伤或者骨折的情况复杂的患者。

④经积极保守治疗后患者仍然存在关节不稳定、行走不稳等情况时，应积极通过手术方式进行韧带重建。

⑤胫骨、股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，应早期手术复位。

⑥有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。

　　关节镜下重建 ACL 手术是目前治疗 ACL 损伤的常用手术方式，与传统的开放手术相比，关节镜下韧带重建手术切口小、对正常组织的激惹少、恢复速度更快且手术疤痕小。

　　ACL损伤经过及时的手术治疗和正规的术后康复训练后，疗效良好，可以恢复大部分的运动功能及日常生活能力，同时也大大减少了前交叉韧带损伤后相关并发症的发生。目前有学者提出ACL损伤术前进行康复训练对于其术后膝关节功能恢复是有效的。

　　术前功能锻炼有利于膝关节周围肌肉尤其是股四头肌力量的改善，而较好的股四头肌力量与术后膝关节功能评分和重返运动密切相关。循证医学证据证实术前功能锻炼对术后恢复是有利的，包括肌肉力量的改善和膝关节功能评分的提高。

　　术前功能锻炼主要包括肌肉力量、平衡性、本体感觉及神经肌肉控制等方面，具体的有膝关节被动伸直、股四头肌收缩、直腿抬高和主动屈伸等。但是关于术前锻炼的最佳时机及进程目前尚未形成共识。

　　目标包括：1）控制症状，包括疼痛和肿胀；2）恢复膝关节周围肌肉功能，尤其是股四头肌主动发力；3）无关节绞索情况下，恢复伸膝至无明显受限，屈膝角度达到至少90°；4）恢复下肢功能，尤其是步行能力。

　　第一阶段 术后0-2周

　　康复目标：控制疼痛和肿胀；恢复部分关节活动度，膝关节屈曲达90°；强调完全被动伸直（0°）；恢复髌骨活动度；激活股四头肌肌力；支具与拐杖保护下部分负重；

　　康复项目：

　　（1）休息时0°位佩戴数字卡盘支具

　　（2）CPM：20-30min/次，2次/天（CPM目前仍存在争议，与主动锻炼相比，其对疼痛、肿胀、ROM改善不明显）

　　（3）压毛巾训练：仰卧位，在患侧膝关节下方垫毛巾卷，吸气放松，呼气时向下压毛巾卷并维持5-10秒；15次/组，4组/天。

　　（4）伸膝四方抬腿训练

　　a.直腿抬高，仰卧位，患肢勾脚踝腿伸直，吸气放松，呼气缓慢将患侧腿向上抬至最高并维持5-10秒；10次/组，4组/天。（训练过程中保持整个腰部紧贴床面，不能出现酸痛感）。

　　b.侧卧位，保持身体成一条直线；患肢勾脚踝腿伸直，吸气放松，呼气缓慢将腿向上抬至最高并维持5-10秒，感受臀部外侧收缩发力；10次/组，4组/天。（训练过程中保持腰部肌群没有代偿，不能出现酸痛感。）

　　c.侧卧位，保持身体成一条直线；健侧腿在上方并保持放松，患肢脚踝并保持伸直；吸气放松，呼气时术后腿缓慢离开床面向上抬并维持5-10秒，感受大腿内侧发力，注意避免腰部出现酸痛，10次/组，4组/天。

　　d.后侧直抬腿,俯卧位，保持身体成一条直线，伸直双腿，吸气放松，呼气时术后腿缓慢离开床面向上抬并维持5-10秒，10次/组，4组/天

　　（5）踝泵训练（预防下肢深静脉血栓）

踝关节的屈伸运动：仰卧位，下肢放松；吸气放松，呼气时最大限度向上勾起脚尖并维持5～10秒，吸气回到起始位，呼气时最大限度向下踮脚尖并维持5～10秒；20～30次/组，4组/天。

　　（6）髌骨松动：患者处于伸膝位，放松下肢肌肉，用双手将髌骨向各个方向松动，避免髌骨粘连导致屈伸受限； 10次/组，每次1-2组，3～5次/天。

　　（7）闭链股四头肌锻炼：患者仰卧位，使用对侧腿或毛巾辅助膝关节屈曲；保持最大屈曲位，感觉到紧绷或拉伸维持5秒；然后膝关节伸直再重复动作，目标是在2周内膝关节屈曲角度达到90度；10次/组，3组/天。

　　（8）支具与拐杖保护下部分负重步态训练

　　进步的标准：膝关节伸展范围可达0°；

　　股四头肌收缩时髌骨向上滑动并可完全实现主动伸展；

　　可主动完成直腿抬高且无滞后现象

　　第二阶段 术后3-4周

　　康复目标：膝关节屈曲达90-120°；佩戴支具行走；可静蹲；股四头肌/腘绳肌肌力进一步恢复；在可耐受范围内，逐渐增加负荷，拄拐-双拐-单拐训练

　　康复项目：CPM

　　小腿三头肌肌力训练：身体自然站立，双手扶墙，患侧腿在前，双脚呈弓步站立，脚尖向前。吸气放松，呼气时患侧膝盖触碰墙；每组完成10-15次，3-5组/天。

　　腘绳肌训练：腘绳肌等长收缩、向心收缩、离心收缩、等速肌力训练等。

　　静蹲训练：身体放松，靠在墙上背部紧贴墙面，缓慢屈曲膝关节，保持半蹲位置，保持5-10秒，10次/组，3-4组/天。

　　臀肌肌力训练：如臀桥

　　平衡及本体感觉训练：单腿站立或者不稳定平面双腿站立

　　重心转换、拄拐步态训练；

　　双拐-单拐步态渐进性步态训练；

　　进步的标准：膝关节无肿胀；

　　屈曲活动范围达120°

　　伸展范围与健侧相当

　　术后 5-8周

　　康复目标：主动屈膝达120-130°；增加负荷，逐步脱拐，恢复正常步态；无痛条件下上20cm高台阶；

康复项目:CPM；脱拐步态训练；上台阶练习（10-20cm）；本体感觉训练（抗干扰）；下肢肌力训练；平衡能力训练；

　　进步的标准：

　　运动后患肢无疼痛、肿胀、关节积液

　　步态正常

　　关节活动范围与健侧基本一致

　　关节位置感知对称

　　术后 9-12周

　　康复目标：主动屈膝完全恢复；无痛条件下上下楼梯（20cm）；可无痛慢跑10分钟

　　康复项目：下肢肌力提升训练；简单跳跃训练；单侧下肢稳定性提升；本体感觉训练提升；跑步训练

　　您的康复由我们来守护，让武汉市医师协会康复医师分会为您保驾护航~